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第五节 小脑及脑干出血二、手术运用剖解3. 皮质与深部核团（1）小脑：小脑名义为皮质，深面为髓质，髓质中含小脑核。小脑深部核团：顶核，球状核，栓状核，齿状核（从内向外漫衍，顶核位于蚓部髓质，后三者位于半球髓质中）。小脑核团具有热切的白质纤维传导和鸠集作用，如血肿自身对其并未形成破裂，则术中应尽量幸免对它们的损害。术前应测量好小脑血肿远端距皮质的深度，内镜操作应局限在血肿腔内，着重幸免损害血肿腔周围的小脑组织，以免加剧对小脑深部核团和三个小脑脚的损害（图 3-5-5）。

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（2）脑桥1）脑桥面丘上区、面丘下区：在第四脑室底部，面神经绕过外展神经核，这种复合结构称为面丘。面丘的内侧有内侧纵束（长的上行纤维束），外侧为前庭神经核，深面是展神经核和面神经核，不绝长远为内侧丘系和皮质脊髓束。2）第四脑室后正中沟：在展神经核在菱形窝的投影与动眼力经核在中脑名义的投影之间，此区交叉纤维虽荒芜，但微弱的侧向牵拉也可能损害内侧纵束，从而引起眼外肌通顺阻止。两侧为外展神经核和内侧丘系（图 3-5-6）。

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3）三叉神经周围区：位于三叉神经前哨，内侧为皮质脊髓束和皮质核束；后方为三叉神经通顺和嗅觉核；后内侧为四大丘系（内、外、脊髓、三叉丘系）。4）三叉神经上区：位于小脑中脚三叉神经根进口区的正上方，下方为三叉神经嗅觉核和通顺核，后内侧为四大丘系（内、外、脊髓、三叉丘系）。5）脑桥外侧区：位于小脑中脚和脑桥交壤处，三叉神经与面 / 前庭蜗神经外侧之间。（3）脑干切口的安全区1）经枕下后正中 - 小脑延髓裂入路→到达第四脑室底（菱形窝）→运用面丘上区、面丘下区和第四脑室后正中沟这三个安全区→捣毁脑桥背侧的血肿。2）经乙状窦后入路→到达三叉神经周围区，三叉神经上区，脑桥外侧区这 3 个安全区→捣毁脑桥及桥延沟外侧部血肿（图 3-5-7）。

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4. 神经血管（1）动脉（图 3-5-8）

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亚洲桃色网1）小脑下后动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）：在小脑扁桃体内侧面分出内侧支和外侧支。内侧支：即下蚓动脉，供应小脑半球底下和小脑蚓。外侧支：供应小脑底下及外侧缘，小脑扁桃体及深部的齿状核。2）小脑下前动脉（anterior inferior cerebellar artery，AICA）：供应小脑底下的前外侧区，并同 PICA吻合。3）小脑上动脉（superior cerebellar artery，SCA）：在大脑脚后外侧面分为内、外两个分支。内侧支：临了支，即上蚓动脉，供应小脑上头内侧及小脑上蚓部。外侧支：半球支，供应方叶、上半月叶的外侧部及小脑髓质深部和齿状核等小脑核团。（2）静脉：小脑的引流静脉主要分为浅静脉和深静脉两大系统。1）浅静脉：引流枕底下的静脉包括下蚓静脉，半球下静脉，扁桃体后静脉和内、外侧扁桃体静脉。2）深静脉：小脑延髓裂组静脉，包括小脑下脚静脉、小脑延髓裂静脉、扁桃体上静脉、端倪丛静脉。【回来】 小脑出血的内镜手术入路盘算推算应顺从就近原则，即经血肿与小脑枕底下皮质名义最近处进行造瘘参预血肿腔。内镜术中应着重幸免损害血肿腔周围和深部的小脑组织，以免加剧对三个小脑脚和小脑深部核团损害。经枕下后正中 - 小脑延髓裂入路是通过当然流毒的锐性分散败露脑桥和延髓背侧，通过敞发轫倪膜和下髓帆，可败露系数这个词第四脑室（包括底和侧壁）。相宜于捣毁脑桥和延髓背侧，尤其是破入第四脑室的血肿。买通脑脊液轮回，缓解阻滞性脑积水。经枕下乙状窦后入路不错为桥小脑角区，岩斜区以及脑干前外侧等区域的病变提供讲究的败露，相助神经内镜本领，既可扩大视线界限，还可抵近不雅察，相宜于捣毁脑桥侧方的血肿（图 3-5-9）。

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（朱广通 胡志强 孙怀宇 王玉峰 曹玉福 周 全 林鹏飞）版权诠释

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